为进一步提升医保基金监管质量和监管效率，抚州市医保局积极进取，创新实践，探索运用新技术手段、发挥第三方作用、统筹多方力量、积极发动群众，构建“四大”基金监管体系，开创了智能化、专业化、联合化、社会化基金监管新格局，取得初步成效。
一、创新实践，构建基金监管新体系
（一）依托互联网+监管，构建大数据监管体系
一是建立药品鉴证核查数据平台。将医保信息平台与药品追溯码鉴证核查数据平台进行对接，将全市范围内定点零售药店的医保药品名称、药品“身份证”信息（追溯码）与医保结算信息绑定，刷卡购药时“一物一码”，从根本上杜绝串换药品、虚记药品等违规情况的发生。同时，对医保药品终端使用环节数据留证与监管，建立可追溯体系，实现闭环管理。药品鉴证核查数据平台的建立，强化了药品质量管控，有效防止了假冒伪劣药品和过期药品流入参保人手中，保障了用药安全。
二是建立全流程智能化监管平台。通过开发全程智慧监管平台，整合医保信息系统、智能审核系统、药品鉴证核查系统、违规申诉系统功能，实现“四网合一”，采取“日查看、周统计、月分析”方式，运用智能化、可视化手段，对所有定点机构实现全范围覆盖，对所有就医行为实现全流程监控，对所有医保数据进行系统性分析比对，及时发现运行过程中的异常情况。
三是建立网上申诉平台。平台采取与定点医疗机构线上对接方式，实现即时发送违规信息供定点医疗机构复核，允许定点医疗机构网上提供佐证材料申诉，医保部门根据申诉情况下达最后处理决定。网上申诉具有形式新、沟通畅、时效强、易认可的特点，实现了定点医疗机构违规问题全程线上处理，完成基金拨付前业务稽核。
（二）引入多方力量，构建第三方监管体系
一是全面建立驻院巡查制度，前移监管阵地。2019年以来，抚州市医保局先后与人保财险、人保健康两家商保公司合作，成立“医疗监督服务组”，配备监督人员87人，建立巡查点22个，入驻全市所有二级以上医院，协助医院开展日常监督。
医疗监督服务组的工作主要包括：核对患者身份、防止冒名就医，对医院进行常规巡查、防止挂床住院、小病大治等违规情况的发生，对违规收费、违规用药、违规检查等行为及时进行事中告知并监督纠正。同时，医疗监督服务组还提供政策咨询、慢性病审批、意外伤害受理等医保经办服务，实现阵地前移、监管前移、服务前移，深受广大参保人员好评。
二是全面建立事前预警制度，前移违规审查。2019年5月，抚州医保局上线智能自审系统、并前置到定点医院信息系统，将医保用药规则、收费项目及标准、诊断及用药等内置规则嵌入自审系统，对违规行为进行事前筛查，变事后监管为事前提醒。目前，全市共102家医疗机构开展智能自审系统合作。
三是全面建立战略合作制度，前移源头管控。2021年3月，与江西省人保健康公司签署第三方战略合作协议，通过引入其储备丰富的专业人才在专项稽核、飞行检查等方面实现全面合作。2021年5月，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，与会计事务所合作，由其委派会计师对全市219家定点医疗机构进行财务制度检查，从根本上防范虚假票据、做假账等欺诈骗保行为。
（三）强化协作联动，构建综合监管体系
一是组建机构。2021年4月19日，抚州市编办正式批复成立医疗保障监测中心，履行对定点机构执行医保政策法规、医疗服务项目管理、执行价格收费政策、执行药品医用耗材采购政策、履行服务协议等进行监测和管理职责，为强化基金监管提供了强力的组织保障。
二是完善机制。市政府专题审议通过《抚州市深化医疗保障体系改革实施办法》，建立欺诈骗保专项治理联席会议制度和部门联动机制，进一步完善医疗保障基金监管制度。抚州医保联合相关部门制定出台《抚州市医疗保障信用管理暂行办法》，对定点医药机构、参保单位、参保人纳入社会诚信体系建设，运用“红黑榜”开展信用评价，并在“信用抚州”联网披露，实施守信联合激励、失信联合惩戒。
三是部门协作。抚州医保部门每年联合纪委监委开展专项检查，与卫健部门定期联合开展专项行动，与公安部门建立了案件移送机制，与市监部门联合开展物价收费方面的联合检查、建立信息共享机制，与发改部门联合开展信用惩戒实施工作，从而全面形成了部门联动、齐抓共管、多方协调、统筹推进的医保基金综合监管体系。
（四）广泛发动群众，构建社会监管体系
一是建立基金监管社会监督员制度。抚州市从人大代表、政协委员、相关部门及群众代表中遴选出25名社会监督员，积极参与政策宣传、深入医院药店监督医疗行为，为基金监管献计献策。
二是建立欺诈骗保举报奖励制度。市本级财政安排50万元举报奖励专项经费，各县（区）财政安排不少于10万元，对举报属实的按规定给予奖励，最高十万元。
三是建立媒体曝光制度。定期利用新媒体曝光欺诈骗保典型案例，形成震慑。
二、成效初显，开创基金监管新格局
（一）实现了智能化监管新形态
一是定点零售药店经营行为更加规范。全市400余家定点零售药店全部安装药品鉴证核查数据平台。药品鉴证核查数据平台的使用，有效遏制了以药换药、以药换物等违规行为。上线以来至2021年5月底共计核查药品34048种，药品数量377.44万个，共拦截药品重复销售风险资金达401.24万元。
二是定点医疗机构医疗行为更加合理。通过全程智慧监管平台和网上申诉平台的线上运用，医保与定点医疗机构加强了对政策的沟通，既防范了违规，又增进了了解。全程智慧监管平台启用以来，共检索出费用异常增长定点医疗机构2251家次，参保人异常就医1012人次，疑似违规金额4713.37万元。经进一步核查，查实违规金额2969.42万元。
三是医保定岗医生服务行为更加合规。通过实行定岗医师管理，加强定岗医师执行医保政策和履行医保服务协议考核，实现医保大数据智慧化监管后，医保定岗医师不合理用药、不合理检查、不合理大处方及小病大治、慢病久治等不规范行为更容易发现，同时不良行为与个人信用挂钩，提升了定点医疗机构及其医护人员的自我管理意识，从要我管理变成我要管理的转变，医生医疗服务行为更为合规，赢得参保人员好的口碑。2020年取消医保定岗医生处方权5人，扣除医生违规用药和检查金额67.23万元。
（二）构建了专业化监管新趋势
随着第三方监管形式不断丰富，各类专业人员不断补充到基金监管的队伍中，监管力量不断增强。截至2021年5月，驻院巡查方面，共巡查患者22734人次，发现违规医疗服务行为4164例，涉及违规金额871.43万元；智能自审方面，智能自审累计违规弹框提醒616851次，拦截违规金额5933.18万元；网上申诉方面，共向定点医疗机构发送疑似违规核实信息3.4万条，涉及费用1100万元。核实后追回资金693万元。
（三）形成了联合化监管新常态
医保与其他部门的联动逐步加强，“一案多查”正成为监管常态。两年来，与纪委监委的联合检查共追回违规资金1100余万元；与卫健、市监的的联合检查共追回资金900余万元；将16人推送至信用平台进行信用惩戒，其中包括2名医务人员；对3家定点医疗机构骗保行为移送公安部门立案侦查。部门联动效果明显，联合监管已成共识，快查严处形成了震慑。
（四）促进了社会化监管新局面
建立社会监督员制度以来，社会监督员们参与基金监管积极性都很高，提供问题线索30余次，医保部门第一时间进行核实，避免了基金流失，同时提出合理化建议20余条，涉及政策宣传、慢性病监管、贫困户就医监管等多个方面，改进了医保部门工作方式方法，密切了干群关系，赢得群众点赞。鼓励人民群众对欺诈骗保行为积极举报，医保部门发放举报奖励金13例，精神奖励28例。两年来，在主流媒体曝光欺诈骗保典型案例141例，形成强大社会震慑。社会化监管调动了广大群众参与基金监管的积极性，形成维护基金安全人人有责、人人参与的良好局面。
三、持续完善，促进基金监管新发展
抚州医保局下一步的主要目标是，根据国家医保局和省医保局的部署要求，在不断完善现有体制机制的基础上，积极探索新的实践，实现新的突破，取得新的发展。
一是完善大数据监管体系功能。加强调研考察，充分吸取兄弟省份先进经验，在原有基础上升级完善，在宏观决策和具体监管上持续发力，以期达到更好的监管效果。
二是细化第三方监管体系管理。针对第三方机构的不同性质和特别，综合考虑医保与第三方权益，分门别类细化工作方案和考评细则，形成监管合力。
三是健全综合监管体系的机制。一方面，加快机构改革步伐，招录专业人员充实到医保基金监管队伍中，练好内功；另一方面，建立与联席成员的定期会商机制，增进彼此信任和理解，主动公开监管事项，取得部门认可和共识，确保发挥联动效果。
四是拓宽社会监管体系的范围。除加强医保政策宣传外，充分利用社会监督员的合理建议，取得群众理解和支持。
