临终关怀没有经济收益，医院普遍缺乏动力

　　临终病床，能再多些吗？(聚焦·临终关怀追踪(下))

　　临终患者需界定标准

　　当生命体征不能逆转，比如癌症晚期扩散不可治愈，就应确定为临终患者。如果没界定，易造成医疗资源浪费

　　家住湖南省邵东县的王秀林去年底因结肠癌去世。她从确诊为中晚期结肠癌到去世仅1年多时间。

　　在确诊结肠癌前1年，王秀林先后在镇卫生院、县医院、市医院住院治疗，一直没有查出确切的病症，身体却越来越差。儿子曾俊把她接到成都某大医院检查，最终确诊为结肠癌，此间的检查、治疗等费用就花了好几万元。

　　确诊后不久，王秀林便在医院接受了癌变组织切除手术，手术费用近6万元。这次手术比较成功，她的病情得到初步控制。王秀林的女儿考虑到大医院住院费用高，弟弟上班忙，将她接到湖南邵阳市某二级医院住院治疗。

　　10个月后，王秀林的病情出现恶化，医生认为癌细胞已扩散，建议转大医院。曾俊将王秀林接到成都大医院，希望能控制病情。“医生表示，妈妈的癌症已是晚期，再治疗没有意义，但我不想放弃，现代医学技术这么发达，可能有奇迹。”曾俊说。

　　王秀林在大医院住院近3个月，一共花费近20万元，其间还接受了第二次癌变组织切除手术，病情却继续恶化。曾俊回忆说：“妈妈接受化疗，不久头发全部掉光，肚子胀得像个篮球，四肢瘦得皮包骨头。那段时间她半夜都会喊疼。妈妈遭受了巨大的痛苦，我们做儿女的无比心疼。”

　　最后，曾俊收到医院下达的王秀林病危通知。曾俊接受现实，将王秀林送到家里照顾。5天后，王秀林去世。为了给王秀林治病，家人不仅花光了所有积蓄，还借了债。

　　“临终患者的界定需要标准。”中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院院长李松堂分析，当生命体征不能逆转，比如癌症晚期扩散不可治愈，就应确定为临终患者。如果没界定，医生和家属坚持对患者使用昂贵的药品、进行各种检查和ICU抢救，易造成医疗资源浪费，还给家庭和社会带来很大负担。“患者如果被确诊为临终病人，就可转到临终关怀病房或者临终关怀医院，得到及时关怀，不仅花费大大减少，还能在生命最后一段时间生活得相对轻松，走得也更从容。”

　　中国抗癌协会副秘书长刘端祺认为，我国每年有近300万疼痛的癌症晚期患者，都需要临终关怀，制定临终关怀服务标准非常重要。有些机构做的临终关怀服务比较低端，主要照顾患者的生活，护理员的专业水平有限，没能给患者好的医疗照护；还有些机构打着临终关怀的幌子，实际上仍给患者进行昂贵治疗和检查。“临终关怀要以关怀为主，让患者临终前舒服，治疗手段主要是给患者吃止痛药、24小时护理、输液、心灵关怀和营养支持，很少做手术。”

　　临终病床需医保支持

　　医保应将临终关怀的药物和服务项目纳入报销范围，已纳入的应提高报销比例。这样医院才有动力去发展临终关怀事业，家属更愿意将临终患者转到临终病房

　　去年3月，北京市海淀医院设立安宁病房：一间男病房，一间女病房，一共6张床。海淀医院安宁病房主任秦苑介绍，安宁病房目前能接受的临终患者数量有限，打算今年扩建成独立的病区。“安宁病房的规模大小，取决于政府和医院的支持力度有多大。”秦苑解释说，安宁病房运营亏本，资金不足，成立后规模就很小。

　　“临终关怀需要政府介入，做好引导。”秦苑介绍，去年下半年，北京市有关部门开始在不同级别的医疗机构试点，探索为临终关怀服务科学定价，制定各级医院临终关怀服务的标准。去年2月，国家卫生计生委出台了《安宁疗护中心基本标准(试行)》 和《安宁疗护中心管理规范(试行)》，但北京只有个别的临终关怀机构能达到标准。北京大学首钢医院设立了临终关怀中心，是独立的科室，规模约18张病床，但目前也是在贴本运营。

　　刘端祺认为，大医院做临终关怀必须得到国家政策扶持。从成本收益看，做临终关怀没经济收益，医院普遍缺乏动力。他建议政府对设立临终关怀病房的医院按照病床数量进行补贴，同时改变收费体系，让从事临终关怀的医务工作者的劳动价值得到体现。

　　“临终患者如果不做临终关怀，而做各种没必要的治疗，费用昂贵，无论是患者还是国家都难以承受。”刘端祺分析，现在临终关怀所需的药物有的不报销，有的报销比例太低，而临终患者接受昂贵的化疗等治疗，医保却给报销，相当于间接鼓励过度治疗。他建议，医保将临终关怀的药物和服务项目纳入报销，已纳入的提高报销比例。这样医院才有动力去发展临终关怀事业，患者家属更愿意将临终患者转到临终病房。

　　刘端祺介绍，一些发达国家的医保政策规定得很细。以肿瘤为例，患者早期抗肿瘤治疗有效，就全力救治，医保报销，如果证实患者治疗无效，还进行抗肿瘤治疗，医保就不给报销，但患者接受临终关怀，医保都报销。

　　秦苑认为，医院做好临终关怀服务，离不开专业的团队。大多数临终患者同时遭受身体上的痛苦和精神上的恐惧，单纯靠医生和护士还不够，需要一个专业的、跨学科的团队，包括医生、护士、心理师、社工、营养师、康复师、药师等。

　　秦苑介绍，海淀医院的临终关怀团队主要包括医生和护士，编制内没有人文关怀人员，只能靠医生和护士自学人文关怀知识，再把人文支持带进工作中。社工和心理师都是以志愿者的形式加入团队，医院不给报酬。志愿者相对固定编制人员，不够专业、持久、稳定。医院要想做好临终关怀，一定要把专业团队建立起来。

　　“临终关怀的人才供给不足。”秦苑建议，医学院在本科和研究生阶段设置临终关怀相关必修课程，有条件的可开设临终关怀专业，以培养更多的专业人才。

　　为了增加临终关怀人才供给，国家卫生计生委家庭司启动临终关怀人才培训，去年12月已举办第一期培训。

　　社会办医需优惠政策

　　临终关怀医院有一定的公益性，政府可对其免税或者降低税率，同时按照实际床位数进行补贴。对于非营利性医院，无论公办民办，政策都应一视同仁

　　北京通州的王大妈今年75岁，半年前在北京某三甲医院被诊断为乳腺癌骨转移，医生认为已无治疗意义，建议出院回家。王大妈的女儿将她接回家，并准备后事。

　　王大妈的老伴在2016年12月去世，女儿在企业担任中层管理人员，工作忙，没有时间照顾她。6个月前，女儿将她送到北京松堂关怀医院。“当时害怕自己很快就要死在医院。”王大妈笑着说。

　　王大妈现在病情稳定，除了双手经常疼痛，已能下床走动，生活基本能自理。记者到病房采访时，王大妈正在帮助照顾病情更重的老人吃饭。护理员说，王大妈现在恢复得不错，是个奇迹。

　　“待在家里太闷。邻居没有老人，都是上班的，白天连个说话的都没有。”王大妈说，她在医院受到了很好的照顾，饮食规律，营养均衡，有小病还能得到及时治疗。

　　记者谈及死亡时，王大妈并不忌讳。“我不怕死，下辈子想做个男人。”王大妈笑着说。原来，医院提供了心理治疗，心理师经常对她进行死亡教育和心理抚慰。

　　“前几天，女儿来医院接我回家，我不想离开。”王大妈说，她与病友已成为好朋友，舍不得离开。医院偶尔还会举办一些娱乐活动，比如护理员和志愿者表演节目、播放电影等，自己感觉过得很快乐。

　　李松堂说，政府应鼓励更多社会资本举办临终关怀医院，提供多样化、多层次的临终关怀服务。临终关怀医院有一定的公益性，政府可对其免税或者降低税率，同时按照实际床位数进行补贴。对于非营利性医院，无论公办民办，政策都应一视同仁。

　　“政府应出台更多优惠政策，鼓励发展临终关怀的配套产业。”刘端祺说，一台进口洗澡机需花费100万元，但很方便，患者不需大幅动作即可完成洗澡，在洗澡的同时还能接受按摩。这种设备技术难度并不大，但我国市场上没厂商生产，只能进口。很多临终患者长时间在床上躺着，需要各种形状的特制枕头来垫身体一些关键部位。比如患者平躺着，两腿的皮肤靠在一起，很容易生褥疮，在中间垫个特制的枕头就能防止。“这类枕头由中药材、荞麦和一些特殊化学材料填充，可针对不同的病症。然而，市场上很难买到这样的枕头，很多患者用的都是家人缝制的枕头。”（本报记者 申少铁）

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责任编辑： 冯文雅