◆ “以量换价”的国家医保谈判是推倒靶向药降价的第一张多米诺骨牌

　　进入医保目录后，肺癌靶向药易瑞沙每盒从5500元降至547元，降幅76%，与周边国家和地区相比还要低25%以上

　　乳腺癌靶向药赫赛汀从单支售价2万多元降至7600元，降幅近7成

　　进入谈判目录再经医保报销后，肺癌患者每月用药费从17000元左右降至3000元左右

　　◆ 我国肿瘤患者基数较大，如多种靶向药引进医保，医保补偿有可能大幅增加，就要考虑医保基金运转安全

　　◆ 可为靶向药专门设计阶梯式医保报销比例

　　城镇居民医保和新农合都是定额筹资，因此在分配上应当尽量公平

　　在当前报销比例一致的情况下，使用靶向药的患者意味着获得了更多医保补偿金额

　　如利用报销比例的差异引导患者使用常规放化疗药物，一则有利于避免过度医疗，二则有利于保障经济条件较差的多数患者

　　对靶向药等高端药物和疗法确有需要者，专家建议可通过构建商业医保和慈善支持等多种方式进一步减轻患者负担

　　◆ 进口靶向药降价的根本之策是国产替代药物强起来，在质量和疗效上能够真正对标，甚至超越进口靶向药原题《细解靶向抗癌药降价》

　　曾经“高高在上”的易瑞沙（吉非替尼片）再次迎来巨幅降价——从今年4月1日起，在“4+7”带量采购试点城市广州，易瑞沙（250mg*10片）每盒价格已降至547元，降价幅度达76%。

　　易瑞沙是阿斯利康的原研药。作为治疗既往接受过化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的靶向药，该药在2016年专利到期，但当时每盒售价仍然高达5500元。

　　靶向药关系万千肿瘤患者的生存。近年，在国家医保谈判、“4+7”带量采购，特别是国内仿制药的压力下，易瑞沙等靶向药价格多次“跳水”，其背后的促成因素及未来走向备受关注。

　　降价奇迹

　　2016年8月，山东的陈先生还在为父亲找药而犯难：“易瑞沙太贵，每盒要5500元，每月约17000元，家里根本吃不起。印度产的仿制药代购价每盒只要1500元，但代购不是很可靠，有时候没货，有时候坐地起价，更让人担心的是药品质量，万一是假药可怎么办？”

　　2016年底，易瑞沙进入国家医保谈判，价格降为2358元/盒，肺癌患者每月的用药费用因此降到约7000元，再经过医保报销，医保患者平均每月仅需支付3000元左右。这让陈先生大大松了一口气。

　　易瑞沙此次直降至547元，与周边国家和地区相比还要低25%以上，令业内人士也感到吃惊，被认为是“专利悬崖（专利保护到期后，企业依靠专利保护获得的销售额和利润就会一落千丈）效应显现”。

　　易瑞沙等靶向药在为肿瘤患者争取时间方面效果明显。据《瞭望》新闻周刊记者了解，晚期肺癌患者以往只能依赖单纯的化疗，中位生存期仅8～10个月。一代EGFR-TKI靶向药（易瑞沙等）上市后，敏感突变人群的生存期突破2年，一举打破化疗瓶颈。近年，随着新一代小分子靶向药、抗血管靶向药及PD-1免疫疗法等的涌现，约有50%的晚期肺癌患者生存期可达到3～4年。

　　安徽省第二人民医院肿瘤科医生洪乔军感慨：“十几年前，晚期癌症患者当年来就诊，很可能第二年就不在了。靶向药物的出现，特别是进医保、降价等利好，为肿瘤患者争取了生存时间。更多晚期癌症患者生存年限越来越长，不少患者实现了带癌生存，有些癌症甚至像高血压、糖尿病一样成为了慢性病。”

　　以量换价

　　国家医保谈判是推倒靶向药降价的第一张多米诺骨牌。

　　随着我国癌症发病率逐年上升，治疗手段除传统的手术、放疗、化疗等之外，靶向治疗也日益活跃。靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点设计相应的治疗药物，该药物会使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。

　　靶向药物通常比较昂贵，一般家庭难以承受。面对广大患者的呼声，作为国人看病就医的“粮仓”，国家医保部门对部分靶向药展开了准入谈判。

　　据本刊记者了解，医保目录纳入靶向药的策略主要是“以量换价”——进入医保目录后的靶向药用量势必激增，以此换取药企的大幅降价。

　　中国巨大的市场让靶向药生产企业看到了“薄利多销”的“钱”景。

　　以治疗乳腺癌的进口靶向药赫赛汀为例，在进入医保目录前，其单支售价高达2万多元，进入医保目录后，其每支售价降至7600元，降幅近7成。赫赛汀降幅虽大，但临床用量剧增，赫赛汀的生产厂商罗氏公司在中国的销售总额因此增加，其增加的销量甚至超出企业预期以及供应能力——全国多地出现缺货，甚至影响到其他国家的赫赛汀供应。

　　据国家医保局数据，截至2018年12月底，17种国家谈判抗癌药自执行新的谈判价格以来，在全国的医疗机构和药店的总采购量约184万粒/片/支，采购总金额达5.62亿元，与谈判前的价格相比节省费用9.18亿元，累计报销人次4.46万，报销金额2.56亿元。

　　有了赫赛汀等首批进入医保目录的靶向药“以量换价”的成功先例，更多高价靶向药纷纷谋求进入医保目录。

　　张晓东就曾因靶向药进医保之事被各大公司“轮番轰炸”。

　　张晓东是北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医师。她告诉《瞭望》新闻周刊记者，2018年她收到了多家跨国药企发来的请求信息，希望她能在参加医保目录准入谈判遴选工作时勾选自家的靶向药。

　　另有多位肿瘤临床专家表示他们也都接到类似请托，如有跨国药企的医药代表邀请他们参加学术推广会议。

　　与此同时，也有业内人士指出，医保“以量换价”的策略虽大幅降低了靶向药价格，但对药企而言，其利益让渡仍有空间。

　　仍以赫赛汀为例，该药原先售价虽贵，但药企通常采取“慈善赠药”的销售策略。通常而言，患者提交相关证明即可获得买6赠8的优惠，这样其单支售价约为8500元。进入医保目录后，赫赛汀降价至7600元，与“慈善赠药”相比每支仅优惠900元左右。

　　理性看待

　　一面是患者将更多靶向药纳入医保的呼声和药企的积极公关，一面是医保基金有限的“盘子”——靶向药进入医保的博弈仍在继续。

　　业内人士提醒，在将靶向药纳入基本医保的过程中，要更加充分地考虑医保盘子扩容与药品优选。

　　我国肿瘤患者基数较大，如多种靶向药引进医保，医保补偿有可能大幅增加，就要考虑医保基金运转安全。

　　张晓东等临床专家称，如靶向药进医保后能像赫赛汀一样大幅降价，每位患者的总疗程费用（一般是一年）预估在10万元以上，其中，医保报销至少需要7万元。这个报销费用是普通放化疗患者的4倍左右。

　　根据安徽某县农合统计，2017年该县1713名在保肿瘤患者，人均医药费支出4.16万元（不包括门诊及手术），医保报销2.7万元，总报销4600万元左右。而该县全年医保基金总额在8亿元左右。

　　这意味着，如果按照前述专家对靶向药和普通放化疗报销费用的测算，在肿瘤患者使用靶向药后，医保资金就要多支出约1.4亿元。

　　此种情况下，有专家呼吁建立科学的卫生经济学、药物经济学评价体系，对药品进医保进行评估，提高参保药物性价比。

　　张晓东表示：“可以考虑将一些广谱化疗药纳入医保。例如，草酸铂是我国指南和国际指南中胃癌化疗的一线标准用药，食管鳞癌在医保目录中尚无化疗药可用，未来可以将其纳入医保。资金压力小，受益人群广。”

　　有专家认为，高价靶向药进入医保后，可为靶向药专门设计阶梯式医保报销比例。我国基本医保中的城镇居民医保和新农合都是定额筹资，因此在分配上应当尽量公平。自付能力强的肿瘤患者愿意选择昂贵的靶向药无可厚非，但在当前报销比例一致的情况下，使用靶向药的患者意味着获得了更多的医保补偿金额。如果提高常规放化疗药物报销比例，降低靶向药等昂贵药物的报销比例，利用报销比例的差异引导患者使用常规放化疗药物，一则有利于避免过度医疗，二则有利于保障经济条件较差的多数患者。

　　对靶向药等高端药物和疗法确有需要者，专家建议可通过构建商业医保和慈善支持等多种方式进一步减轻患者负担。

　　做大国产替代药

　　促成进口靶向药价格“跳水”的，还有中国制药业的发力。

　　2011年6月，浙江贝达药业拿到凯美纳（盐酸埃克替尼）的新药证书。凯美纳是一款临床疗效及副作用与进口的易瑞沙相似，价格却更有优势的国产原研药——服用凯美纳的每月药费，只有易瑞沙（未进医保前）的约2/3。

　　易瑞沙的“对手”还有国产仿制药。2016年底，齐鲁制药首仿的吉非替尼（商品名伊瑞可）上市。尽管伊瑞可与“4+7”带量采购失之交臂，但在易瑞沙入选“4+7”带量采购数天之后，齐鲁制药即主动申请，将伊瑞可（规格：0.25g*10片）由1585元/盒调整为498元/盒，调整后的挂网价比易瑞沙的中标价低49元，降幅约69%。

　　国产药物群雄环伺，成就了易瑞沙的降价“奇迹”。专家表示，要想让老百姓用得起高端药，根本的解决办法还要靠自主创新，靠国内药企加强生产研发。换言之，进口靶向药降价的根本之策是国产替代药物强起来，在质量和疗效上能够真正对标，甚至超越进口靶向药。

　　在北京大学健康发展研究中心主任李玲看来，国产替代药物的强大“对医保和患者都是好消息”。她解释说，国家、企业和相关研究机构应加大研发支持力度，在鼓励相关药品研究和原始创新的同时，更要对专利到期或即将到期的药品加紧仿制研究，这是推倒进口靶向药高价的“王炸”。（记者 鲍晓菁 陈聪 林苗苗）