◆ 中医药又传佳讯：其内容首次纳入具有全球影响力的国际疾病与相关健康问题统计分类，2022年生效

　　◆ 中医疗效要获得国际同行的普遍认可，还需加强循证研究，获得更多临床试验的支持

　　◆ 但国际上的证据分级体系建立在现代西医体系之上，如完全照搬运用在中医学领域，就难免存在局限，也非常不利于发挥中医药自身优势

　　◆ 医不分中西，彼此都应放下新与旧、古与今、高与下、科与玄的拘泥，正确认识中西医学的差异，互鉴互学，交流对话，实现中西医学的深度融合

　　振兴中医的征程佳讯又传——本月底，首次纳入中医学内容的第11版全球医学纲要有望获准推出，该医学纲要将于2022年正式生效。

　　全球医学纲要又名国际疾病与相关健康问题统计分类（ICD），具有全球影响力。ICD对全球医生诊断、医疗政策、医保范围以及流行病学研究等至关重要。

　　中医跻身其中，在专业领域不再只是“补充、替代”疗法的形象，某种程度上意味着“主流医学”对中医的接受和认可。

　　这样的关键一跃，与中医药服务与贸易的“朋友圈”日益扩大密切相关。据《瞭望》新闻周刊记者了解，中医药现已传播到世界183个国家和地区，86个国家和国际组织与我国签订中医药相关合作协议，澳大利亚、加拿大、奥地利等29个国家和地区更以政府立法形式承认中医。

　　百多年来屡屡内受诘问、外遭挤压的中医药，为何在当下人气越来越旺？

　　殊途将同归？

　　中医药在走向世界、扩大“朋友圈”的进程中一直伴有争议。

　　以此次中医进入ICD为例，4月1日的《科学美国人》即以《世卫组织认可中医药：坏主意》为题，称此举是不符合循证思维和实践的严重失误。4月23日的《世界金融》亦刊发报道，称几乎没有证据表明中医学的有效性以至安全性，它更多是“安慰剂”。

　　北京中医药大学国学院院长张其成告诉《瞭望》新闻周刊，西方一些媒体对中医药的质疑、批判由来已久、不足为奇，这次炮火显得比较“猛烈”可能是因为ICD的承认让他们感觉有点恐慌，但归根结底，还是因为这些西方媒体人不理解中医。“我始终相信，只要他们真正了解中医，他一定会欢迎中医，并为ICD吸纳中医的决定叫好。”

　　在张其成看来，由于文化背景、思维方式、发展历程等差异，中西医学主要存在三大不同。

　　其一，中医讲究整体观，西医坚持还原论。张其成说，中医将生命看成脏腑经络相贯相连的整体，将人看成与天地相通相应的整体，按照阴阳五行看待人体生命系统；西医则把生命还原成组织、器官、细胞等分子生物结构，以局部的、微观的角度来看待、分析疾病的发生发展过程。“西医这种还原性思维有它精细入微的长处，但也会过犹不及，过细地还原分析，有可能丧失对生命本质的、宏观的、整体的理解和把握。”张其成说。

　　其二，中医运用调和观，西医实行对抗论。张其成举例说，如果把人体罹患癌症比作土地上长了毒草，那么中医的治疗侧重改善土壤环境，西医的治疗则选择把毒草一割了之。“改善土壤环境相当于调节人体正气，激发、调动人体自身的治愈能力、抗病能力，达到‘正气存内，邪不可干’的效果，这就是中医的调和性治疗；西医则是用手术、化疗、放疗等办法杀死癌细胞，进行对抗性治疗。这种对抗性治疗对一些疾病疗效显著，但对另一些疾病，如果不改善致病的‘土壤环境’，疾病的‘种子’还会萌发。”

　　其三，中医强调未病观，西医侧重治已病。张其成说，禁微则易，救末者难，因此中医十分注重疾病预防，《黄帝内经》就提出“治未病”的概念，并且“治未病”包含着未病先防、已病防变、已变防渐等多方面内容。西医则把主要精力放在治疗既有疾病上，虽然也有体检等预防手段，但体检往往也只能查出已有疾病，对未来可能发生或已发生但没有表现出来的疾病手段不多。

　　尽管中西医学差异明显，但张其成认为中西医学将殊途同归：“因为二者都是人类在与疾病斗争中积累下的智慧结晶，都是为人类生命健康、生存繁衍保驾护航，所以应当医不分中西，彼此都放下新与旧、古与今、高与下、科与玄的拘泥，正确认识二者差异，汲取二者精华，互鉴互学，交流对话，实现中西医学的深度融合。”

　　用药安全的误解与纠偏

　　在中西医学深度融合的进程中，对中药安全性的分歧也一直存在。

　　据记者了解，当前社会对中药安全性存在两种误解：一种是认为中药无毒，持此观点者片面鼓吹中药来源天然、绿色安全、毒副作用小甚至无毒副作用；一种则认为部分中药材具有毒性，中医利用药物的“毒性”治疗，因而十分危险。

　　张其成是医学世家“张一帖”（“张一帖”为北宋名医张扩的后裔张杲，因治疗急性热病、内科疑难杂症有奇效，往往“一帖”药而去沉疴得名）第十五代传人，中医素养深厚。

　　张其成表示，中医从来没有否认过中药的毒副作用，自古就有“是药三分毒”的说法，但这并不等于中药不安全。中药的“毒性”主要有两层意思，一是指药物的偏性，二是真的有毒。

　　张其成说，古人对中药的毒副作用早有认识。“总体而言，除了药食同源的药材，中药和西药一样都有毒副作用，化学药物也会发生过敏、致死。承认中药有毒副作用，并且给予足够重视，是一种文化自信。对属于偏性的所谓‘毒药’可以按规使用，对真有毒性的中药一定要谨慎使用，辨证用药，该禁用的要禁用。”

　　他解释说，中医医家在长期的发展应用中，逐渐认识中药的毒性，并通过辨证论治、选药标准、炮制工艺、复方配伍、服用方法、疗程规范等办法制约中药毒性。“但现在由于用药之人不懂中医理论，不辨证论治，也不讲究配伍，只单纯说中药毒副作用小，导致中药超范围、超剂量、超疗程使用的现象突出，给中药的合理用药埋下了隐患。”

　　此外，中医也会利用中药的毒性治疗疾病，所谓“以偏纠偏”。比如，砒霜是大众眼中的剧毒物质，但却是治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）的特效药。因此，在张其成看来，离开具体情况，单纯通过分析化学成分去谈药物毒性没有意义，关键是如何正确使用中药。“中药是术，中医理论是道，我们要用正确的道去统术，而不能把不正确使用甚至非法使用中药出现的安全问题归因到中药上，造成对中药安全性的误解。”

　　循证中医药难点与未来

　　在安全性之外，中医药走出国门的另一个棘手题目是：是否可以充分运用现代科技手段和成果证明自己的有效性，以便用疗效的事实叩开更多人的心扉。

　　在这一问题上，中医界内部一直存在争论。反对者认为，中医和西医分属不同医疗体系，亦步亦趋地使用西医标准衡量中医药，按照西医的游戏规则玩，中医必死无疑。更何况，作为国人传统医疗措施，中医药已有数千年历史、经过了无数患者人体试验，实在无须“用小白鼠来证明自己”。

　　不过，越来越多的中医人选择拿起循证医学的武器，在医学的“法庭”上为自己加分。

　　循证医学又名实证医学、证据医学。它明确，任何一项医疗决策都必须包括3个要素：当前最佳的研究证据、医师的临床经验和患者的意愿。其中，研究证据主要来自大样本的随机对照临床试验（RCT）和系统评价。

　　北京中医药大学循证医学中心教授陈薇向《瞭望》新闻周刊解释说，循证医学采用严谨方法，针对临床研究的真实性和有效性进行验证分析，并做出客观评价。循证医学是当今世界医学科研的通用语言和普遍规则，更是现代医学发展的必然趋势，从这个角度讲，“中医药事业的发展离不开循证医学，甚至可以说，中医药越是发展，越是需要循证医学的助力。”

　　但是，面对循证医学，特别是以多中心、大样本为特点的RCT，以个体辨证论治为特点、个案记载为写照的中医要想提供疗效的证据效力，还需跨越多重难关。

　　一方面，循证和辨证存在一定的矛盾。陈薇说，循证和辨证虽然都强调“证”，但循证的“证”是指临床证据，讲究大样本、统一性，其考察偏重群体；而中医重视个体，辨证的“证”是指证候，强调因人制宜、因时制宜、因地制宜。

　　另一方面，循证中药殊为不易。与西药大多为单方药（一种药由一种成分构成）、复方药品种较少不同，复方、配伍是中药应用的精髓。陈薇说，中药大多由多味药材按君臣佐使、相生相克、相辅相成等配伍原则构成，组方成分较为复杂，作用机理很难像西药一样明确说明何种物质对治疗起到作用，所谓“丸散膏丹，神仙难辨”，增加了循证中药的难度。

　　此外，陈薇认为，中医临床研究人员对循证医学相关知识、方法的了解相对较少，也部分妨碍了循证中医药的发展水平。“一些中医临床医生没有经过方法学培训，只是自己埋头搞科研、做试验，这样做出来的结果并不科学，自然也不被接受。”

　　陈薇举例说，比如中医临床医生想做某中药的疗效试验，于是找来200位患者用药，其中150人产生疗效，他因此得出该中药有效率为75%的结论，这个方法乍一看没错，但实际上，这一试验在设计上就不科学，因为它没有使用对照药物进行比较。“在方法学上，疗效好不好是个相对的概念，要看跟哪种药去对比。但如果没有这些方法学知识，就很可能浪费了大量时间、精力、物力、财力，却无法得到国际同行的承认。”

　　在长期与中医临床医生打交道的过程中，陈薇深感循证中医药亟需方法学者与临床医生携手，在方法学上有所突破。她说，证据是循证医学的基石，而临床研究是证据的最重要来源。国际上的证据分级体系正在不断发展完善之中，这些证据分级虽然有其先进性和广泛的认可度，但其分级方法毕竟建立在现代西方医学体系之上，如果完全照搬运用在中医学领域，就难免存在局限，也非常不利于发挥中医药自身优势。

　　陈薇告诉记者，业内人士正在努力研究既适合中医药特点又能被国际医学界认可的方法，以证明中医药学的疗效、价值，为其提供更广阔舞台。“这并不容易，所幸越来越多中医人，特别是年轻一代中医人，他们没有太多思想包袱，不会把循证医学视作枷锁，只是把它当作工具，并自愿、自觉地运用这件工具，这就让循证中医药的未来变得可期。”陈薇说。

　　面对中医的姿态也要“科学”

　　在越来越多的中医人拥抱循证医学，展示文化自信之时，占据主流的西医究竟是用“迷信”“愚昧”将中医窒息，还是抱持客观包容的姿态理解中医，就显得耐人寻味。

　　张其成说，在“科学”的旗帜下，西医俨然“代表着先进，代言着文明”，这就使一些西医大夫在谈及中医时充满了傲慢，仿佛世间只有西方医学这一套标准，动辄以西医的标准评判中医、呵斥中医、棒打中医。“但我要说，真懂科学之人会愿意理解中医，科学的特征之一就是开放，中医药的部分疗效之谜或许暂时无法解释，但西医应当对于事实给予足够的尊重，也许未来的某一天，进一步发展的科学会将之破解。”

　　此外，张其成建议加强中医药的文化传播，以减少、消弭国内外对中医药的误解、误会、误读。他说，中医药是中华文明的瑰宝，是中华文化伟大复兴的先行者，也是最能代表中国国家形象的文化符号之一，在海内外加强中医药文化宣传、普及中医药知识既时不我待，也责无旁贷。

　　“当前特别是要加强海外平台的国际传播，要跟西方的一些团体、社区结合，比如学术团体和社会团体，在社区内给当地老百姓普及中医药文化，用疗效收获认同。”张其成说。

　　显然，中西医学的疗效竞逐还将继续。（记者 张冉燃 扈永顺 实习生 钟友迪）（原标题：《登堂后，中医药如何入室？》）