国庆长假刚刚结束,城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者就收到大礼包。国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局日前联合印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《意见》),探索完善门诊慢性病用药保障机制,增强基本医保门诊保障能力,进一步减轻城乡居民“两病”患者医疗费用负担。

　　国家医疗保障局副局长陈金甫告诉《法制日报》记者,《意见》的出台能方便患者享受医保待遇,减轻门诊用药负担,既有利于强化预防、减少大病发病率,也有利于医保基金可持续。“在群众减负得实惠的同时,实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受。”

　　首次对用药进行系统保障

　　截至2019年8月底,全国城乡居民医保参保人数超过10.2亿人(不含职工医保)。

　　党的十八大以来,医疗保障体系逐步健全,城乡居民医保实现全面覆盖,保障范围从住院向门诊延伸,就医范围逐步扩大,人民群众的门诊医疗费用能够通过享受现行的普通门诊统筹、慢性病、特殊疾病(以下简称“慢特病”)报销获得相应的保障。

　　据了解,目前城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例已经达到70%左右,在此基础上,各地普遍建立了针对多发病、常见病的普通门诊统筹,针对部分门诊费用较高的慢特病门诊保障,一定程度上减轻了包括高血压、糖尿病患者在内的患者门诊负担。

　　但不容回避的是,不需要住院的或者达不到特殊慢病诊断门槛的一些慢性病患者,因症状不够重等原因,普通的常用药进不了门诊报销门槛,难以享受到医保基金的支付,负担比较重。

　　陈金甫坦言,“这导致少部分患者出现小病大养、小病大治、挤住院的情形。”

　　为此,《意见》对此作出制度安排,在保障对象上,明确限定为参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者,职工医保仍然执行现有政策；在保障水平上,要求以二级及以下定点基层医疗机构为依托,对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付,政策范围内支付比例要达到50%以上。

　　同以往相比,《意见》有哪些亮点?陈金甫认为,“这份文件并非简单的一个新政策,而是首次对用药进行的系统保障。”

　　陈金甫介绍说,此前的医保政策基本上是对总费用进行保障,即医生开单子,不论是用药还是医疗服务,一揽子进行支付。而对慢病而言,经过确诊以后,可能需要长期用药,这部分此前医保没有单独支付政策。“从用药来说,一般是单次费用比较低,但持续费用比较长,总负担比较大,难以纳入报销政策。”

　　“文件的协调性、统筹性明显增强。”在陈金甫看来,《意见》打出了“组合拳”,不仅考虑了报销政策,要求对用药进行单独支付,还考虑到用药的成本、用药的规范、用药的供应以及用药的医保结算等各项配套。

　　利于优化医疗资源配置

　　“此项政策的出台,是医保部门在三医协同方面做的又一次大胆的、积极的尝试。”国家卫生健康委医政医管局局长张宗久同样点赞这项改革,认为将进一步优化医疗资源的配置,促进分级诊疗,提高“两病”患者门诊就医保障和就医体验,实实在在降低患者负担。

　　而且,医疗质量也会得到进一步的保障。现在正在推进分级诊疗制度,在这个过程中,已经进一步完善了高血压、糖尿病分级诊疗的技术方案,明确了不同医疗机构的功能定位,划定了重点任务,制定了任务流程图,规范开展的分级诊疗工作,有利于保障医疗质量和安全。

　　与此同时,《意见》要求完善“两病”门诊用药长期处方制度,同时要避免重复开药。

　　张宗久告诉记者,长期处方有利于减少患者多次往返配药,减少患者的就诊次数和相关费用成本。

　　据测算,如果现在每名符合条件的患者,每两周就诊一次、做一次诊疗配药,延长为3个月的长期处方,一年下来可以减少20次医院往返诊疗。

　　根据2015年关于一份中国慢病状况报告的数据显示,我国高血压患者人群有近2.7亿,糖尿病患者9700万,而且每年都要增加。但其中很大一部分人群不一定马上用药,这就需要严格进行健康管理。

　　为此,《意见》特别强调,要坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。

　　文件涉及的支付改革颇受关注。张宗久介绍说,《意见》提出完善支付标准,合理确定支付政策,对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整,以量换价、招采合一,积极推进药品集中带量采购工作,推进支付方式改革,鼓励开展按人头、按病种付费。

　　坚持保基本可持续原则

　　完善“两病”患者用药保障机制,意味着医保基金的支出会相应增加。尤其是有一些困难地区,可能本身基金运行就紧张,会带来一些地区基金的当期赤字和长期运行的风险。如何做出平衡并解决好这些问题?

　　陈金甫回应说,总的原则是根据国情和经济发展支撑条件,以及群众的负担情况采取切实可行的政策,保持制度的可持续性。

　　为此,《意见》本着保基本、可持续的原则,对“两病”患者的用药,确定在基本医疗保险目录范围内,优先选用医保目录甲类药品,优先选用基本药物,优先选用通过一致性评价的药品,优先选用集中招标采购的中选品种。

　　并且,《意见》要求做好政策衔接,对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者,继续按现有政策执行,确保群众待遇水平不降低；要避免重复报销、重复享受待遇；要做好与住院保障的衔接,进一步规范入院标准,推动合理诊疗和科学施治。

　　就如何确保政策顺利落地,《意见》提出,要加强监管,用好管好基金。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制,严厉打击欺诈骗保行为,加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管,引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责,密切配合,通力协作,及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法,不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

　　最后,《意见》还强调,各省(区、市)要高度重视“两病”门诊用药保障工作,加强统筹协调,本文件印发后一个月内出台本省实施方案,指导督促统筹地区于2019年11月起开始实施,确保群众年内享受待遇。（记者 侯建斌）

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责任编辑： 王頔